In Kürze

Schmerz
Schmerz ist eine eigenständige Sinnesmodalität, die über das nozizeptive System vermittelt wird.

• Akute Schmerzen werden durch gewebeschädigende oder potenziell gewebeschädigende Reize (Noxen) ausgelöst.
• Akute Schmerzen sind in der Regel mit einem unlustbetonten Gefühlserlebnis verknüpft.
• Akute Schmerzen wirken deshalb als ein Antrieb zur Vermeidung.
• Eine einfache Klassifizierung des Schmerzes ist nach dem Ort seiner Entstehung (somatischer und viszeraler Schmerz etc.) möglich.
• Schmerzen, die mehr als 6 Monate anhalten oder immer wiederkehren, werden als chronische Schmerzen bezeichnet.

Bewertung von Schmerzen
Bei der Bewertung von Schmerzen

• sind in wechselndem Ausmaß die sensorische, die affektive, die vegetative und die motorische Komponente beteiligt;
• kommt es entscheidend auf den Vergleich der aktuellen Schmerzen mit den im Schmerzgedächtnis gespeicherten Vorerfahrungen an;
• sind auch soziale Faktoren (Partnerschaft, Belastungen etc) beteiligt.

Das Messen von Schmerzen

• erfolgt einmal mit den klassischen Methoden der Psychophysik als subjektive Algesimetrie;
• erfolgt als objektive Algesimetrie mit der Messung motorischer und vegetativer Reaktionen und von evozierten Hirnrindenpotenzialen;
• bedient sich in der klinischen Algesimetrie Verhältnisschätzmethoden (z. B. visuelle Analogskala, VAS) und Fragebögen.

Nozizeptoren

• sind nicht-korpuskuläre freie Nervenendigungen;
• antworten zum Großteil polymodal auf diverse noxische Reize;
• sind z. T. auf eine Modalität spezialisiert (z. B. Hitzenozizeptoren, Mechanonozizeptoren);
• haben keine konstante Schwelle, sondern können sensibilisiert (z. B. bei Entzündungen) und desensibilisiert (z. B. durch Analgetika) werden;
• haben durch die Freisetzung von Peptiden auch efferente Wirkungen (neurogene Entzündung);
• haben für die verschiedenen noxischen Reize spezielle Membranrezeptoren wie z. B. den Vanilloidrezeptor aus der TRP-Familie;
• haben z. T. so hohe Schwellen, dass sie in normalem Gewebe unerregbar sind (schlafende Nozizeptoren);
• haben eine Untergruppe, die als Juckrezeptoren dienen.

Die zentrale Verarbeitung noxischer Signale

• beginnt im Hinterhorn des Rückenmarks, wo die nozizeptiven Afferenzen auf Neurone aufgeschaltet werden, die in motorische und vegetative Reflexe eingebunden sind und/oder zum Thalamus und Kortex ziehen;
• erfolgt im Rückenmark unter Beteiligung von Glutamat als erregendem und GABA und Glyzin als hemmenden Transmitter, die praktisch alle mit Peptiden kolokalisiert sind;
• setzt sich mit der Weiterleitung der noxischen Signale in den Thalamus über die lateralen und medialen thalamokortikalen Bahnen fort;
• ist durch absteigende schmerzhemmende Bahnen kontrolliert, an denen auch die endogenen Opiate beteiligt sind.

Sensibilisierung und Plastizität im zentralen nozizeptiven System

• sind oft eine Folge der peripheren Sensibilisierung von Nozizeptoren;
• können zu Allodynie führen, d. h. zu einer Überempfindlichkeit auf Berührung durch nicht-noxische Reize;
• kann zu Hyperalgesie führen, d. h. zu einer erhöhten Empfindlichkeit auf noxische Reize;
• kann auch eine Hyperpathie auslösen, v. a. bei repetitiver Reizung.

Phantomschmerzen

• müssen im Gehirn entstehen, da sie auch ohne Afferenzen zum Gehirn bestehen bleiben;
• führen in und außerhalb des rezeptiven Feldes zu massiven Änderungen des Entladungsverhaltens der Neurone;
• bewirken eine kortikale Reorganisation, bei der sich bei Handamputierten das Gesichtsareal in das Handareal verschiebt.

Chronische Schmerzzustände
Eine große Rolle bei chronischen Schmerzzuständen spielen

• Reaktionsstereotypien mit Hypererregbarkeit einzelner Körpergebiete auf persönliche Stressreize,
• mangelnde Wahrnehmung der Hypererregungen,
• klassische Konditionierung der Reaktionsstereotypien.

Lernprozesse beeinflussen zusätzlich chronischen Schmerz über

• gelernte Stress-Analgesie,
• operantes Lernen,
• negative Verstärkung und Schonhaltungen.

Neuronale Grundlagen des Schmerzgedächtnisses
Die neuronalen Grundlagen des Schmerzgedächtnisses sind nicht anders als die aller übrigen Lernprozesse. NMDA-Rezeptorbindungen und Langzeitpotenzierung sind besonders wichtig.

Schmerztherapien
Pharmakologische Schmerztherapien benutzen

• nicht-narkotische Schmerzmittel, v. a. nichtstereoidale Analgetika,
• Morphin,
• Psychopharmaka,
• Lokalanästhesien.

Physikalische Schmerztherapien benutzen

• Ruhe und Entspannung,
• funktionelle Bewegung und Sport,
• elektrische Nervenreizung,
• Akupunktur,
• Nervenläsionen.

Psychologische Schmerztherapien bestehen aus

• Verhaltensanalyse,
• EMG- und Temperaturbiofeedback,
• operanter Therapie,
• kognitiver Therapie.